Assurances

Remboursement de mutuelle : comment vérifier le montant versé par l'assurance ?

Le remboursement mutuelle peut se calculer de différentes manières : en valeur absolue, en forfait avec plafond, ou encore en pourcentage, etc. La méthode de calcul est parfois complexe. De ce fait, il paraît parfois difficile pour un particulier de la comprendre. En effet, le fonctionnement de la mutuelle santé est simplissime. Quand vous souscrivez une complémentaire santé, elle vous permet de bénéficier d’une prise en charge s’ajoutant à celle de la Sécurité sociale. En savoir plus sur l'assurance santé.

Comment est calculé le remboursement de la mutuelle ?

Qu'est-ce qu’une mutuelle ?

Il est important de connaître la mutuelle santé avant de comprendre comment se fait le calcul remboursement mutuelle. En effet, la mutuelle santé, appelée également complémentaire santé, est une garantie qui couvre une partie ou la totalité des dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par la Sécurité Sociale. De ce fait, elle vient de compléter la prise en charge par la Sécurité sociale.

Nombreuses sont les garanties proposées par la compagnie d’assurances dans le cadre d’un contrat de mutuelle santé. Parmi celles-ci, on peut, par exemple, citer :

  • Les frais de consultation et des soins médicaux ;
  • Les médicaments achetés en pharmacie ;
  • Les frais d’hospitalisation ;
  • Les frais liés aux soins et aux prothèses dentaires ;
  • Les frais des soins optiques ;
  • Les dépenses liées aux appareils auditifs.

Cette liste n’est pas exhaustive. Elle peut varier d’une compagnie d'assurance santé à un autre.

Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Pour comprendre la manière dont la mutuelle santé est remboursée, il faut connaître la modalité de remboursements par la Sécurité sociale. En effet, cette dernière fixe la BRSS, étant la base de la prise en charge par la Sécurité sociale. C’est à partir de cette base que vous allez vous faire rembourser. Prenons le cas des frais de consultation et des soins facturés à 40 € par un medecin traitant conventionné secteur 1, avec un tarif de convention de 22 €. Puisque le taux appliqué par la Sécurité sociale en guise de remboursements est de 70 %, vous bénéficiez ainsi d’un remboursement de 22x70 % = 15,40 €. Il faut soustraire à cette somme la participation forfaitaire de 1 €. Donc, la sécurité sociale prend en charge 14,40 € sur les 22 € mentionnés dans la facture. Les frais de soins qui n’ont pas remboursé s’appellent ticket modérateur. Dans notre illustration, son montant est de 6,60 €. Il s’agit des complémentaires santé qui le prennent en charge.

En ce qui concerne le dépassement d’honoraires, celui-ci correspond aux tarifs appliqués par le medecin qui dépassent les tarifs conventionnels recommandés par la Sécurité sociale. Le médecin qui ne dépasse pas ces tarifs conventionnels est « conventionné secteur 1 ». Dans ce cas de figure, la Sécurité sociale rembourse 70 des frais de consultation et des soins et soustrait automatiquement 1 € en guise de participation forfaitaire. Le médecin conventionné du secteur 2, quant à lui, a reçu l’autorisation d’appliquer un surcoût. Autrement, il peut faire un dépassement d’honoraires. De ce fait, il est libre de fixer ses tarifs. Cela concerne le médecin conventionné secteur 2, le médecin spécialiste, le médecin conventionné secteur 1 qui fait une consultation en dehors des horaires habituels.

Les différentes méthodes de calcul du remboursement de la mutuelle ?

Il existe plusieurs méthodes pour calculer le remboursement de la mutuelle :

  • Le remboursement de la mutuelle sur Frais Réels : le ticket modérateur est entièrement remboursé par la compagnie d’assurances, dans la limite du montant maximum fixé dans le contrat ;
  • Le remboursement de la mutuelle sur base du tarif de convention : la méthode est simplissime : on déduit du tarif de convention le remboursement de la Sécurité sociale puis on applique au montant obtenu un pourcentage compris entre 100 et 300 %. Dans notre exemple précédemment, le tarif de convention est de 22 €. Si la complémentaire santé propose un remboursement 200 % du TC, vous obtenez 44 € (2 x 22 €) - 15,40 € (montant pris en charge par la Sécu) = 28,60 €. Cette somme dépasse le Ticket Modérateur. Tout ce que vous avez à faire est de verser la participation forfaitaire de 1 € ;
  • Le remboursement de la mutuelle basé sur le remboursement de la Sécurité sociale. Si la mutuelle propose, par exemple, un remboursement de deux fois du RSS, le montant remboursé sera de 2x14.4 €, soit 28,80 € ;
  • Le remboursement forfaitaire de la mutuelle, qui concerne souvent les prothèses auditives et les frais d’optique.

Comment augmenter le remboursement de la mutuelle ?

Dans le souci de bénéficier d’un meilleur montant de remboursements de ses frais de consultation et des soins proposés par le médecin, il est préconisé de bien choisir son assurance complémentaire santé. Pour cela, il faut comparer les garanties proposées, la modalité de remboursements ainsi que le tarif de la cotisation.

Pour bénéficier d’un meilleur remboursement de frais de maladie, il est aussi possible d’augmenter le niveau des garanties. Le procédé consiste à demander un niveau de couverture plus élevé. Cela implique nécessairement une augmentation de la cotisation et aussi du montant de remboursements. Il est à préciser que la compagnie d’assurances n’est pas tenue d’accepter une telle demande. En cas de refus, vous avez la possibilité de résilier votre contrat actuel, à partir d’un an de souscription.

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